Razumevanje pravil in stroškov Medicare vam lahko pomaga pri načrtovanju zdravstvenih potreb. Da pa bi zares razumeli Medicare, se morate najprej seznaniti z nekaterimi pomembnimi - a pogosto zmedenimi - izrazi.
Tudi če ste se v preteklosti ukvarjali z zavarovanjem, ima Medicare svoj jezik in uporablja posebne besede in besedne zveze, ki veljajo samo za njegove načrte in kritje. Če veste, kaj ti izrazi pomenijo in kako se uporabljajo za Medicare, vam lahko pomaga razvrščati informacije, krmariti po postopku in narediti najboljšo zdravstveno izbiro, ki jo lahko.
Tu so najpogostejši izrazi, ki jih lahko opazite pri raziskovanju možnosti Medicare:
Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)
ALS je stanje, ki povzroči poslabšanje mišic in sčasoma povzroči smrt. Omenjena je tudi kot Lou Gehrigova bolezen, poimenovana po igralcu baseballa glavne lige Louu Gehrigu, ki je leta 1941 umrl zaradi ALS.
Če imate ALS, ste upravičeni do Medicare, tudi če niste stari 65 let. In takoj ste upravičeni - brez dvoletne čakalne dobe, ki je običajno potrebna za upravičenost do Medicare, če ste mlajši od 65 let in imate kronično invalidnost.
Katastrofalna pokritost
Tako imenovano katastrofalno kritje začnete prejemati, ko dosežete največjo količino lastnih izdatkov za zdravila na recept v enem letu.
Leta 2020 se katastrofalna pokritost začne pri 6350 ameriških dolarjih. Ko dosežete ta znesek, boste do konca leta ugodnosti plačevali le majhno doplačilo ali sozavarovanje.
Centri za storitve Medicare & Medicaid (CMS)
CMS je zvezna agencija, ki nadzira Medicare in Medicaid ter storitve, ki z njimi sklepajo pogodbe. Predpisi, ki jih objavlja CMS, zagotavljajo, da vsi objekti, ki sprejemajo Medicare in Medicaid v plačilo, ustrezajo določenim standardom.
Zahtevek
Zahtevek je zahtevek za plačilo, poslan na zavarovalni načrt, kot je Medicare. Nato bo Medicare ali zavarovalnica, ki zagotavlja kritje, obdelala zahtevek in plačala ponudniku (zdravstvenemu delavcu ali ustanovi). Medicare ali zavarovalnica lahko zavrneta zahtevek, če storitev ni zajeta ali če niso izpolnjeni zahtevani pogoji.
Sozavarovanje
Stroški sozavarovanja storitve so odstotek celotnih stroškov, za katere ste odgovorni. Del B Medicare ima sozavarovanje 20 odstotkov zneska najbolj zajetih storitev, ki ga odobri Medicare. To pomeni, da bo Medicare plačal 80 odstotkov stroškov, vi pa preostalih 20 odstotkov.
Doplačilo
Doplačilo ali doplačilo je določen znesek, ki ga plačate za določeno storitev. Vaš načrt pokriva preostale stroške. Na primer, vaš načrt Medicare Advantage lahko plača 25 USD za vsak obisk zdravnika.
Vrzel v pokritosti
Razkorak v pokritosti, imenovan tudi luknja za krofe, se nanaša na obdobje, ko boste morda plačali več za zdravila na recept. Ko boste leta 2020 skupaj s svojim načrtom Medicare Del D skupaj plačali 4.020 ameriških dolarjev za vaše recepte, boste uradno v praznini. To obdobje se konča, ko dosežete 6350 USD, potrebnih za katastrofalno kritje.
V preteklosti je ta vrzel v pokritosti upravičencem Medicare plačevala iz žepa za vsa zdravila na recept. Toda nedavne spremembe zakonov o zavarovalništvu z Zakonom o dostopni oskrbi so to vrzel olajšale.
Od 1. januarja 2020 boste namesto, da bi plačali 100 odstotkov iz žepa, plačali 25 odstotkov stroškov za pokrita generična zdravila in zdravila z blagovno znamko, medtem ko ste v pokritosti.
Odbitna
Odbitek je znesek, ki ga morate plačati iz žepa za storitev, preden bo vaš načrt Medicare plačal kakršne koli stroške. Leta 2020 znaša odbitek za del B Medicare 198 USD.
Torej boste za zdravstvene storitve plačali prvih 198 dolarjev. Po tem se bo vaš načrt Medicare začel plačevati.
Luknja za krof
Krofna luknja je še en izraz, ki se uporablja za opis vrzeli v pokritosti med omejitvijo plačil iz dela D in najvišjim plačilom za leto.
Trajna medicinska oprema (DME)
DME vključuje medicinske pripomočke, ki jih boste morda potrebovali doma za obvladovanje bolezni. DME vključuje stvari, kot so domači rezervoarji za kisik in zaloge ali pripomočki za gibanje, kot so sprehajalci. Vaš načrt Medicare Del B zajema DME, ki vam ga je naročil zdravnik, odobren za Medicare.
Končna stopnja ledvične bolezni (ESRD)
ESRD je zadnja stopnja ledvične bolezni, imenovane tudi ledvična bolezen. Ledvice ljudi z ESRD ne delujejo več. Potrebujejo dializo ali presaditev ledvice.
Če imate ESRD, lahko Medicare prejmete brez dvoletne čakalne dobe, tudi če ste mlajši od 65 let.
Dodatna pomoč
Dodatna pomoč je program Medicare, ki udeležencem pomaga pri kritju stroškov Medicare Del D. Programi dodatne pomoči temeljijo na vašem dohodku in vam lahko pomagajo pri sozavarovanju ali premijskih stroških.
Formular
Formular je seznam zdravil, ki jih zajema poseben načrt dela D. Če jemljete zdravilo, ki ni v obrazcu vašega načrta, boste morali bodisi plačati iz žepa bodisi prositi zdravnika, da predpiše podobno zdravilo, ki ga zajema vaš načrt.
Splošno vpisno obdobje
Izvirni Medicare (dela A in B) se lahko vpišete vsako leto med 1. januarjem in 31. marcem. To je znano kot splošno vpisno obdobje. Če želite uporabiti to okno, morate biti upravičeni do Medicare, vendar še niste prejeli kritja.
Načrti organizacije za zdravstveno vzdrževanje (HMO)
Načrti Medicare Advantage (del C) so lahko na voljo v nekaj različnih oblikah, odvisno od vaše lokacije. HMO so priljubljena vrsta načrta Advantage. Z HMO morate uporabljati določeno mrežo izvajalcev zdravstvenih storitev in ustanov, če želite, da vaš načrt Medicare krije stroške. Če želite obiskati specialiste, boste morda morali izbrati glavnega zdravnika in od njega dobiti napotnice.
Mesečni znesek prilagoditve, povezan z dohodkom (IRMAA)
Upravičenci Medicare, ki zaslužijo več kot 87.000 ameriških dolarjev, bodo plačali več kot običajna mesečna premija za del B v višini 144,60 USD. Ta povečana premija se imenuje IRMAA. Višji kot je vaš dohodek, več bo vaš IRMAA, in sicer do največ 491,60 USD.
Začetno vpisno obdobje
Začetno obdobje vpisa je 7-mesečno obdobje, ki se začne 3 mesece pred mesecem vašega 65. rojstnega dne. Takrat se lahko prvič prijavite za Medicare. Obdobje vpisa se konča 3 mesece po mesecu vašega rojstnega dne.
Če na primer avgusta 2020 dopolnite 65 let, bo prvotno vpisno obdobje trajalo od maja 2020 do novembra 2020.
Kazen za pozno včlanitev
Če se ne vpišete v del B, ko prvič postanete upravičeni do Medicare, boste morda morali plačati kazen za pozno včlanitev, ko se vpišete.
Na splošno boste plačali dodatnih 10 odstotkov za vsako leto, ko niste bili vpisani. Znesek kazni se doda mesečnemu plačilu premije.
Če izpolnjujete pogoje za posebno vpisno obdobje, ne boste plačali kazni za zamudo pri vpisu.
Medicaid
Medicaid je program zdravstvenega zavarovanja, namenjen posameznikom z omejenimi dohodki. Programe Medicaid upravlja vsaka država, zato se pravila in natančne podrobnosti programa lahko razlikujejo.
Če izpolnjujete pogoje za Medicaid, ga lahko uporabite skupaj z Medicare in zmanjšate ali odpravite svoje neposredne stroške.
Medicare Advantage (del C)
Načrti Medicare Advantage se imenujejo tudi načrti Medicare Del C. Ponujajo jih zasebna podjetja, ki sklenejo pogodbo z Medicare.
Prednostni načrti nadomeščajo prvotni Medicare (del A in del B). Vsi načrti Medicare Advantage morajo zajemati vse, kar zajemata dela A in B. Poleg tega mnogi načrti dodajajo dodatno kritje za stvari, kot so zobozdravstvo, storitve vida ali zdravila.
Načrti Medicare Advantage imajo lastne premije, franšize in druge neposredne stroške.
Znesek, odobren z Medicare
Medicare je določil cene, ki jih bo plačeval za zdravstvene storitve. Ta določena cena se imenuje znesek, odobren s strani Medicare. Vse zdravstvene ustanove, ki sprejemajo Medicare, so se strinjale, da bodo te odobrene zneske zaračunavale za storitve.
Medicare del A
Medicare Del A je bolnišnično zavarovanje. Zajema tako bivanje v bolnišnici kot tudi bivanje v ustanovah za dolgotrajno oskrbo. Lahko dobite tudi kritje za zdravstveno oskrbo na domu ali oskrbo v hospicu.
Medicare Del B
Medicare Del B je zdravstveno zavarovanje. Zajema stvari, kot so obiski zdravnika, obiski specialistov, duševno zdravje in trajna medicinska oprema. Del B zajema tudi nujno oskrbo in obiske urgence.
Medicare del C
Medicare Advantage včasih imenujejo tudi del Medicare C. Oba izraza se nanašata na isti program. Torej, načrt C dela je načrt Advantage.
Medicare Del D
Medicare Del D je ločeno kritje za zdravila na recept. Deli Medicare A in B ponujajo le omejeno pokritost z zdravili na recept za ambulantno zdravljenje, zato se nekateri upravičenci odločijo za dodatno kritje z načrtom dela D. Vaš načrt D bo imel ločeno premijo.
Varčevalni računi Medicare
Varčevalni račun Medicare (MSA) je vrsta načrta Medicare Advantage z visokim odbitkom in priloženim varčevalnim računom. MSA načrtuje nakazilo denarja na varčevalni račun, ki ga lahko uporabite za plačilo zdravstvenih stroškov, preden izpolnite svojo odbitno franšizo.
Načrti Medigap
Načrti Medigap so dopolnilni načrti, ki vam pomagajo plačati lastne stroške originalne Medicare. Obstaja 10 različnih načrtov Medigap.
Te načrte ponujajo podjetja, ki sklenejo pogodbo z Medicare. Stroški Medigapa se lahko razlikujejo glede na državo.
Odprto vpisno obdobje
Odprta vpisna obdobja se vsako leto zgodijo ob določenem času, od 15. oktobra do 7. decembra. V odprtem okencu za vpis se lahko prijavite za načrt Advantage, kupite Medigap in še več.
Prvotni vpis
Prvotno vpisno obdobje je, ko se prvič vpišete v Medicare. To je pogosto med začetnim obdobjem vpisa, v 7-mesečnem oknu okoli vašega 65. rojstnega dne. Če ste mlajši od 65 let, lahko mine tudi dve leti po tem, ko začnete prejemati invalidnino za socialno varnost.
Izvirna Medicare
Deli Medicare A in B skupaj pogosto imenujemo izvirni Medicare ali tradicionalni Medicare. Prvotni program Medicare ne vključuje del C (načrti Advantage), dela D ali načrtov Medigap.
Stroški iz žepa
Stroški iz žepa so zneski, ki jih plačate za svoje zdravstveno varstvo. Vključujejo lahko vaše odbitne zneske, zneske zavarovanja in plačila.
Največ iz žepa
Največji izkoristek je zgornja meja denarja, ki ga boste plačali za odobrene zdravstvene storitve v katerem koli določenem letu. Ko dosežete ta znesek, bo Medicare pobral vse stroške teh odobrenih storitev.
Najvišji zneski iz žepa vključujejo zneske doplačil in sozavarovanja. Imajo jih samo načrti Medicare Advantage (del C). Vsak načrt Medicare Advantage lahko nastavi ta znesek, zato se lahko razlikuje. Leta 2020 največ iz lastnega žepa ne sme preseči 6700 ameriških dolarjev na leto.
Sodelujoči ponudnik
Sodelujoči ponudnik je ponudnik zdravstvenega varstva, ki sklene pogodbo z Medicarejem za zagotavljanje storitve ali je del mreže za načrt HMO ali PPO. Sodelujoči ponudniki so se dogovorili, da bodo sprejeli znesek za storitve, odobren s strani Medicare, in obravnavali upravičence do Medicare.
Načrti prednostnih organizacij ponudnikov (PPO)
UJP so še ena priljubljena vrsta načrta Medicare Advantage. Tako kot HMO tudi PPO sodelujejo z določeno mrežo ponudnikov. Z UJP pa lahko greste zunaj svojega omrežja, če ste pripravljeni plačati višje zneske doplačil ali sozavarovanja.
Premium
Premija je mesečni znesek, ki ga plačate za zavarovalno kritje. Ker večina ljudi ne plača premije za del A Medicare, boste običajno plačali premijo le za del B, če imate originalni program Medicare. Premija za del B leta 2020 znaša 144,60 USD.
Načrti Medicare Advantage, načrti dela D in načrti Medigap prodajajo zasebne zavarovalnice. Ti lahko zaračunajo drugačno premijo, odvisno od podjetja ali načrta, ki ga izberete.
Ponudnik primarne zdravstvene oskrbe (PCP)
Vaš PCP je zdravnik, ki vas obišče zaradi rutinske in preventivne oskrbe, kot so letne fizične naloge. V skladu z nekaterimi načrti Medicare Advantage HMO boste morali sodelovati s PCP v omrežju. In če potrebujete specializirano oskrbo, bo moral vaš osebni zdravnik predložiti napotnico za vaš načrt za kritje te oskrbe.
Zasebni načrti za storitve (PFFS)
Načrt PFFS je manj pogosta vrsta načrta Medicare Advantage, ki nima omrežja ali zahteva, da imate primarnega zdravnika. Namesto tega boste plačali določen znesek za vsako storitev, ki jo prejmete iz katere koli ustanove, odobrene s strani Medicare.
Načrti za posebne potrebe (SNP)
Nekatera podjetja ponujajo načrte Medicare Advantage, znane kot SNP. SNP je namenjen upravičencem s posebnimi finančnimi ali zdravstvenimi potrebami.
Na primer, SNP-je boste morda videli posebej za:
- ljudje, ki živijo v zdravstvenih ustanovah
- ljudje z omejenimi dohodki
- ljudje, ki imajo kronično bolezen, kot je diabetes
Posebno vpisno obdobje (SEP)
SEP je okno, ki vam omogoča vpis v Medicare izven začetnega ali splošnega časovnega okvira za vpis. SEP se pojavijo, ko imate večje življenjske spremembe, na primer selitev na novo območje pokritosti ali umik z dela, ki je zagotavljalo vaše zdravstveno zavarovanje.
Po spremembi ali življenjskem dogodku boste imeli na voljo 8-mesečno obdobje za prijavo na Medicare. Če se vpišete v tem obdobju, ne boste plačali kazni za zamudo pri vpisu.
Uprava za socialno varnost (SSA)
Uprava za socialno varnost (SSA) je zvezna agencija, ki nadzira pokojnine in pokojnine. Če prejmete ugodnosti SSA, lahko Medicare Del A prejmete brezplačno. Če že dve leti prejemate invalidnino socialne varnosti, boste samodejno vpisani v Medicare, tudi če ste mlajši od 65 let.
Dveletna čakalna doba
Medicare lahko dobite, če ste mlajši od 65 let in imate kronično invalidnost. Pred začetkom kritja Medicare se morate kvalificirati za dohodek za invalidnost iz socialne varnosti in ga prejemati dve leti. To je znano kot 2-letna čakalna doba.
Pomembno je omeniti, da ta 2-letna čakalna doba ne velja za ljudi z ESRD ali ALS.
Delovni krediti
Delovni krediti določajo vašo upravičenost do prejemkov za socialno varnost in do dela A. Brez premij. Delovne kredite si prislužite s stopnjo 4 na leto - za prejem ugodnosti dela A ali SSA pa boste na splošno potrebovali 40 kreditov. Mlajši delavci, ki postanejo invalidi, se lahko kvalificirajo z manj kreditnimi točkami.
