Čas v območju (TIR): nov zlati standard za nadzor sladkorja v krvi pri diabetesu?

Že desetletja zdravniki diabetesa, vzgojitelji in bolniki poznajo eno preprosto dejstvo: visok krvni sladkor sčasoma je slaba novica. Lahko zmanjša kakovost in količino življenja. Znanost o tem je neizpodbitna. Toda večja težava je bila ugotoviti, kako ga izmeriti in kaj pomeni "dober" ali "slab" nadzor krvnega sladkorja.

Prešli smo od preskusov surovega urina, ki so nam le povedali, kakšna je bila raven sladkorja, nekaj ur prej, do testov s prsti, ki so nam povedali, kakšen je bil sladkor v tej sekundi, do laboratorijskega testa, imenovanega A1C, ki zagotavlja trimesečno merjenje. , a vseeno le meglen pogled na to, kar je v resnici hudičevo zapletena slika.

Zdaj pa obstaja nov način gledanja na krvni sladkor, imenovan Time in Range, ali TIR. To je naslednja velika stvar, morda največja stvar doslej, ko gre za merjenje krvnega sladkorja. Pripravili smo vse, kar morate vedeti o tem.

Kaj je TIR in kako presega tradicionalni A1C?

TIR se v bistvu oddalji od ene natančne meritve krvnega sladkorja (ali glukoze v krvi, kot je znano v medicini), da bi ljudem dali občutek, kako pogosto ostanejo v želenem zdravem razponu (približno 70–180 mg / dl).

Uporablja podatke neprekinjenega monitorja glukoze (CGM), da "šteje" dejansko količino časa na dan, ko oseba s sladkorno boleznijo (PWD) ostane znotraj želenih kontrolnih meja, izraženih v povprečnih urah in minutah v katerem koli obdobju dni, tednov ali mesecev .

To se zelo razlikuje od tradicionalnega "zlatega standarda" merjenja nadzora glukoze v krvi, ki ga pozna večina oseb z omejeno telesno nevarnostjo, testa A1C. Ta test dejansko zagotavlja le povprečno ravni sladkorja v krvi v preteklih 3 mesecih - kar slabo odraža spremembe in ne meri variabilnosti. To pomeni, da "dober" rezultat A1C od 6 do 7 odstotkov v nekaj mesecih ni nič drugega kot vmesna točka med hudim dnevnim visokim in nizkim krvnim sladkorjem.

To je težava, saj naraščajoče raziskave kažejo, da lahko variabilnost igra skoraj tako pomembno vlogo pri slabih rezultatih diabetesa kot tudi sama raven sladkorja.

TIR pa odraža število dejanskih ur, ko je OSI v določenem obdobju ostala v zdravem območju glukoze v krvi.

Hitra zgodovina gibanja »Beyond A1C«

Adam Brown, zagovornik diabetesa tipa 1, ki zdaj deluje kot vodja programa za dostop do trga za neprofitno podjetje za podatke o diabetesu Tidepool, priznava klinično preskušanje JDRF iz leta 2008 za "postavitev CGM na zemljevid", kar je na koncu pripeljalo do spodbujanja prepoznavanja in uporabe TIR .

Zagovorniki diabetesa, ki so se naveličali poudarka na A1C, ki je bil tako pozoren na skrbi glede kakovosti življenja, so začeli kampanjo, imenovano Beyond A1C. To je vodila fundacija diaTribe, kjer je Brown takrat delal.

Omejitve A1C je pojasnil kot enotno prilagojeno metriko: »Drugih kritičnih izidov, ki so pomembni za ljudi s sladkorno boleznijo, ne more vsak dan. Nizek krvni sladkor (hipoglikemija) je lahko usoden, vendar nam A1C o tem ničesar ne pove. Nove terapije lahko dramatično izboljšajo kakovost življenja, vendar te izboljšave ne bodo nujno prikazane v vrednosti A1C. Dve osebi imata lahko popolnoma enako vrednost A1C, vendar preživita divje različne količine časa pri visokih in nizkih vrednostih glukoze v krvi. "

Beyond A1C je pozval k novemu pristopu: "Glede na nedavne izboljšave natančnosti naprav za zaznavanje glukoze morajo naše meritve odražati dodatne podatke, ki jih zagotavlja spremljanje glukoze."

Potrditev TIR kot sprejemljivega izida v zdravstveni ustanovi je bila dolga pot, ki je vključevala izboljšano tehnologijo podjetij, kot so Abbott, Dexcom in Medtronic; nove klinične raziskave; in sestanki med upravo za prehrano in zdravila (FDA), zdravstvenimi delavci in osebami z omejeno sposobnostjo, ki so privedli do mednarodnega konsenza. Do leta 2019 so standardi oskrbe Ameriškega združenja za sladkorno bolezen (ADA) prvič vključevali cilje TIR.

Kakšni so cilji TIR?

Trenutni paket standardov ADA združuje TIR z dvema tesno povezanima meritvama: Time Bending Range (TBR) in Time Above Range (TAR). Te tri metrike skupaj tvorijo sliko tveganja, ki je bolj popolna kot A1C ali kateri koli prejšnji ukrep.V svojem dokumentu o standardih ADA piše: "Glavni cilj učinkovitega in varnega nadzora glukoze je povečati TIR, hkrati pa zmanjšati TBR."

Z drugimi besedami, največji čas v zdravem (in srečnem) območju brez najnižjih vrednosti glukoze.

Kaj natančno je srečni doseg za TIR? Odvisno od tega, ali živite s sladkorno boleznijo tipa 1 ali tipa 2. Plus vaša starost. Oh, in si noseča? In tudi s temi splošnimi kategorijami ADA podpira cilje, "prilagojene potrebam vsakega posameznika s sladkorno boleznijo", toda za večino ljudi je cilj 70-odstotni TIR med ravnijo sladkorja v krvi 70-180 mg. / dl, kar ustreza staromodnemu rezultatu A1C v višini 7 odstotkov.

Kako se zdravniki učijo o TIR

ADA ne stoji sam. Njune nove cilje sta med drugimi zdravniškimi organizacijami potrdila Ameriško združenje kliničnih endokrinologov (AACE) in Evropsko združenje za preučevanje diabetesa (EASD).

Medtem JDRF ohranja TIR na zemljevidu in še naprej širi glas. Dr. Aaron Kowalski, izvršni direktor organizacije, pravi: "Sposobnost merjenja časa v območju z neprekinjenimi merilniki glukoze je preoblikovala pri diabetesu tipa 1." Pravi, da ga organizacija zdaj vključuje "v vse vidike" njihovih dejavnosti, vključno z "raziskavami, razvojem zdravil in medicinskih pripomočkov ter klinično oskrbo in izobraževanjem."

Kljub temu je še vedno težko oceniti, kako široko so zdravniki sprejeli TIR v klinični praksi, zlasti na ravni primarne zdravstvene oskrbe, kjer poteka večina zdravljenja diabetesa. Če je prejšnji model A1C kakršno koli vodilo, verjetno ne bomo videli široke uporabe TIR kot vodilne številke za načrtovanje, izvedbo in izboljšanje terapije, dokler je TIR ne sprejmejo velike zdravstvene zavarovalnice (tudi plačniki).

Kako vzgojitelji diabetesa uporabljajo TIR

Medtem ko so vzgojitelji diabetesa (danes se uradno imenujejo strokovnjaki za oskrbo in izobraževanje o diabetesu) v preteklosti uporabljali podatke A1C in glukometra, da bi pomagali osebam z omejenimi boleznimi razumeti, kako se nadzira njihov diabetes, mnogi zdaj sprejemajo TIR.

Novo preimenovano združenje strokovnjakov za oskrbo in izobraževanje o diabetesu (ADCES) ponuja tečaje o tej temi in svoje člane obvešča o naraščajoči uporabi TIR kot možnega standardnega merila v različnih člankih v svojih publikacijah.

Toda ne glede na to, kako dolgo bo zdravnikom in vzgojiteljem treba, da sprejmejo ta ukrep, lahko osebe s posebnimi potrebami v svojem vsakdanjem življenju uporabljajo in uporabljajo TIR.

Kako TIR pomaga ljudem s sladkorno boleznijo

Frank Westermann, eden od ustanoviteljev platforme za podatke o diabetesu mySugr, pravi: »Odlična lastnost TIR-a je njegova preprostost. Kot OSI poznate 'zdrave' dosege in je preprost koncept sporočanja, da ste enako zdravi kot običajna oseba, ko ste v teh mejah. Prav tako gre za kazalnik v realnem času, da lahko vsi samo pogledamo gor, «namesto da čakamo na rezultat A1C štirikrat na leto. Na tej zadnji točki Westermann pohvali, kar imenuje krajša „povratna zanka“, ki jo zagotavlja TIR.

Invalidi z lahkoto preverijo svoj TIR na svoji programski opremi CGM, ne da bi morali obiskati zdravniške ordinacije. Nahaja se spredaj in v sredini v mobilni aplikaciji CLARITY podjetja Dexcom, udarite sredi poročila Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, ki je prisoten na armaturni plošči aplikacije Tandem t: connect in je predstavljen v številnih neodvisnih aplikacijah D, kot je mySugr.

Se ne morete truditi, da bi si ogledali poročilo? Sistem Dexcom vam lahko pošlje tedensko posodobitev TIR-ja, skupaj z opombo o tem, kako se je spremenil od prejšnjega tedna.

Ko smo že pri poročilih, kako se TIR razlikuje od ambulantnega profila glukoze (AGP)? AGP je poskus industrijskega standarda za predstavitev podatkov o CGM tako za zdravnike kot tudi za osebe z omejeno mobilnostjo. V poročilu AGP je kar nekaj informacij, vključno - v zgornjem desnem kotu - graf TIR. Torej, TIR je sestavni del AGP in ne nadomestek zanj.

Zakaj se osebam s posebnimi potrebami zdi TIR "izmenjevalec iger"

Dr. Roy Beck, direktor fundacije Jaeb Center for Health Research Foundation, pravi: "Zdi se, da TIR resnično odmeva pri ljudeh s sladkorno boleznijo bolj kot povprečna glukoza ali čas nad mejo."

Meni, da dejstvo, da je TIR izražen kot odstotek časa, naredi podatke "bolj intuitivno razumljive" kot prejšnje meritve nadzora krvnega sladkorja in da je ljudem všeč pozitivno sporočilo, da se TIR poveča, namesto da bi se borili z desetletja staro poslanstvo večnega iskanja nižjih številk.

Medtem je zagovorniku in strokovnjaku za D-tehnologijo Brown všeč, kako je mogoče TIR samorazporediti. "Razmišljam o TIR kot načinu za odgovor" Kaj deluje pri moji sladkorni bolezni? Kaj ne deluje? Kaj je treba spremeniti? Ali je sprememba, ki sem jo pravkar naredil, dejansko vplivala? ’Ker lahko TIR izmerite v katerem koli časovnem obdobju, je veliko bolj primeren za odgovore na tovrstna vprašanja kot A1C.«

Zagovornica diabetesa, pisateljica in dolgoročnica tipa 1 se strinja. Pravi: "TIR je zame zamenjal igro." Uporablja brezzračno črpalko Omnipod, Dexcom G6 CGM in vrsto podpornih tehnologij za sledenje podatkov, vključno z Glooko in CLARITY. Izzvala se je, da bo 99 dni po dolgotrajnem plazenju A1C izpolnila cilje ADA 70-odstotne TIR. Na začetku izziva je bila njena TIR v zadnjih 3 mesecih 57 odstotkov.

Pravi, da je ves čas izziva sodelovala z zdravniško ekipo, nalagala podatke in spreminjala nastavitve črpalke. Na začetku je Kunik preverjala svoj TIR "skoraj vsak dan" in na podlagi podatkov naredila, kako ji pravi, "prehranske prilagoditve".

Kunik pravi, da je med postopkom "praznovala" vsako odstotno točko izboljšanja, vendar je bila previdna, da se ni premagala, če je imela obdobje, ko se ni izboljšala. Kljub temu priznava, da so bili dnevi zunaj dosega nadležni in da je bila včasih celo "naravnost jezna".

"Toda spoznal sem, da so se dnevi, ko je bil moji graf krvnega sladkorja nenavaden, dogajali redkeje," pravi Kunik. Njena pozitivna miselnost ji je pomagala, da se je izognila eni največjih potencialnih min TIR: osredotočanje na palico in ne na korenček.

V študiji, objavljeni v reviji Klinični diabetes spomladi 2018 so raziskovalci ugotovili, da so "anketiranci opazili večji uspeh terapije pri preprečevanju negativnih rezultatov v časovnem dosegu kot pri zagotavljanju pozitivnih rezultatov v časovnem dosegu."

Kako se je Kunik izšel v njenem 99-dnevnem načrtu? Poročala je, da jo je s poudarkom na TIR izboljšala z 57 na 84 odstotkov, pri čemer je le 1 odstotek v tem nizkem območju TBR. Njen staromodni A1C je padel dovolj, da se je njen endokrinolog nasmehnil. Kunik pravi, da je zanjo "osredotočanje na TIR na dan veliko lažje kot osredotočanje na dober A1C 3 mesece."

Prihodnja mera glukoze v zlatu

Torej, bo TIR v prihodnosti dejansko nadomestil A1C? Brown misli tako, rekoč: "To bi morali zamenjaj A1C! Zame je samo vprašanje kdaj. " Po njegovem mnenju TIR počne "vse, kar počne A1C", plus "vse druge dodatne izjemne in zelo pomembne meritve."

Kljub temu opaža, da so se nekatere razširitve hitro povečale, največje pa je pomanjkanje "širokega dostopa do CGM za vse s sladkorno boleznijo", vključno s tipom 1, tipom 2 in celo ljudmi s prediabetesom.

Brez CGM, brez TIR. Prvega potrebujete, da dobite drugega.

Druge hitrosti trdijo, ki jih Brown vidi, vključujejo potrebo po več kliničnem izobraževanju in več raziskav. Želel bi si ogledati študije o zdravstveni ekonomiji TIR, rekoč: »Koliko prihranek TIR prihrani v smislu stroškov zdravstvenega varstva? Kakšni so letni stroški zdravstvenega varstva nekoga s TIR 60 odstotkov v primerjavi z 70 odstotki? Koliko naj naš sistem plača za X-odstotno izboljšanje TIR? " Sprašuje se tudi, kakšne ravni TIR bodo povezane z izboljšanimi dolgoročnimi zdravstvenimi rezultati.

Kako COVID-19 spreminja stvari

Medtem tradicionalni test A1C zahteva odvzem krvi v laboratoriju ali test s prstom na klinični lokaciji. V tem času COVID-19, ko imajo osebe s posebnimi potrebami večje tveganje za resne bolezni, če se okužijo z virusom, mnogi neradi pridejo na klinične lokacije na četrtletni test A1C, mnogi zdravniki pa neradi, da bi njihovi bolniki s sladkorno boleznijo prešli na zdravniško oskrbo. okoljih.

Vnesite TIR kot »Zoom Meeting of diabetes control tests«. Podatke CGM je mogoče varno naložiti na daljavo, tako da imajo osebe s posebnimi potrebami in njihove medicinske ekipe brezkontaktni način merjenja nadzora diabetesa. Tako kot je virus družbi hitro vsilil številne spremembe, naj tudi on pospeši sprejemanje TIR nad A1C.

En dan naenkrat

Kunik, ki je zdaj pol leta od prvotnega 99-dnevnega izziva, se še naprej osredotoča na TIR. Pravi, da čeprav je "teža znanja o [diabetesu] neverjetno težka za prenašanje", se ji zdi TIR "manj presenetljiva" za obdelavo kot drugi pristopi k nadzoru diabetesa in da se bolje vključuje v njeno resnično življenje.

"Jemljem ga en dan, vsak dan TIR," pravi Kunik, "ker to deluje zame."