Medicare in zdravila na recept: kaj je zajeto?

Medicare je zvezni program zdravstvenega zavarovanja, ki trenutno pokriva približno 60 milijonov Američanov.

Štirje glavni deli Medicare (A, B, C, D) ponujajo določeno vrsto zdravil na recept. Medicare Del D ponuja najobsežnejšo pokritost z zdravili na recept.

Stroški se razlikujejo glede na izbrani načrt ter zgodovino dela in dohodka. Če ste upravičeni do prejema Medicare, izpolnjujete pogoje za kritje na recept v različnih delih.

Preberite, če želite izvedeti več o različnih načinih, kako lahko Medicare zajema zdravila na recept.

Kakšne so zahteve za upravičenost do kritja na recept Medicare?

Do Medicare ste upravičeni, če ste državljan ZDA ali zakonit prebivalec in:

• so stari 65 let ali več
• so mlajši od 65 let in so vsaj dve leti prejemali invalidske dodatke socialne varnosti
• imajo končno ledvično bolezen
• imate Lou Gehrigovo bolezen (ALS)

Če izpolnjujete pogoje za upravičenost do Medicare, samodejno postanete upravičeni do kritja na recept. Trenutno približno 72 odstotkov Američanov pokriva zdravila na recept prek Medicare Del D.

V večini držav je na stotine zdravstvenih načrtov Medicare in težko je najti najboljšo možnost. Čeprav lahko z ustreznim kritjem veliko prihranite, le približno tretjina Američanov kupuje načrte za najboljšo pokritost in stroške.

Pravi načrt za vas je odvisen od tega, katera zdravila jemljete, kaj želite plačati za lastne stroške, vključno z doplačili in franšizami, in kakšni načrti so na voljo na vašem območju.

Kateri načrti Medicare zajemajo recepte?

Medicare ima štiri glavne dele in vsak ponuja določeno stopnjo pokritosti z recepti, ki temelji na izpolnjevanju zahtev posameznega načrta.

• Del A. Ta načrt zajema bolnišnično bivanje, vključno z zdravili, oskrbo v bolnišnici in usposobljeno zdravstveno nego po 3-dnevnem bivanju v bolnišnici. Del A lahko krije tudi nekatere zdravstvene stroške na domu, vključno z zdravili.
• Del B. Ta načrt zajema obiske zdravnikov, nekatera cepiva, zdravila v zdravstveni ustanovi ali zdravniški ordinaciji (na primer injekcije) in nekatera zdravila za zdravljenje ustne votline.
• Del C. Ti načrti, znani tudi kot Medicare Advantage (MA), pokrivajo stroške receptov prek zasebnih storitev HMO, PPO, zasebnih pristojbin za storitve (PFFS) in načrtov za posebne potrebe (SNP). Načrti MA pokrivajo stroške dela A in dela B, stroške hospic pa krije originalna Medicare. Večina načrtov MA ponuja kritje zdravil (del D). Če načrt ne vključuje kritja za zdravila na recept, morate imeti ločeno kritje za zdravila iz dela D ali plačati kazen.
• Del D. Približno 43 milijonov Američanov pokriva del D za ambulantna zdravila na recept. Načrti dela D zajemajo večino zdravil na recept, razen tistih, ki jih zajema del A ali del B.

Katera zdravila pokriva Medicare?

Vsak načrt Medicare iz dela D vsebuje seznam zajetih zdravil, imenovanih tudi formulacija. Medicare zahteva, da vsi načrti zajemajo vsaj dve zdravili iz najbolj predpisanih razredov zdravil.

Poleg tega mora vsak načrt zajemati tudi vsa zdravila iz teh kategorij:

• antipsihotiki
• HIV in aids
• antidepresivi
• antikonvulzivi
• proti raku
• imunosupresivi

Večina načrtov ponuja blagovne znamke in generične možnosti z različnimi doplačili za vsako vrsto. Vsak načrt ima tudi ravni ali stopnje, pod katere spadajo različni razredi zdravil. Nižja kot je raven, cenejša so zdravila. Stopnja 1 je običajno poceni generična zdravila.

Posebna ali unikatna zdravila so na najvišjem nivoju in pogosto zahtevajo predhodno dovoljenje in večje stroške.

Če vaše zdravilo ni zajeto v vašem načrtu in zdravnik meni, da ga morate vzeti, lahko zahteva izjemo, da ga pokrije s podpornimi informacijami. Vsaka zahteva za izjemo se pregleda posebej.

Ali je vaše zdravilo zajeto?

Medicare ima orodje, ki vam omogoča primerjavo načrtov in stroškov. Orodje vam omogoča, da se seznanite z razpoložljivimi načrti dela D, delom D z Medigapom in načrti Medicare Advantage ali Del C.

Vnesete:

• svojo poštno številko
• zdravila
• kjer raje napolnite zdravila (trgovina na drobno, naročilo po pošti, drugo).

Nato orodje za vire našteje načrte na vašem območju s stroški. Upoštevajte, da prvi navedeni načrt morda ni najboljša možnost za vas. Pred izbiro ocenite vse možnosti.

Načrte lahko razvrstite po:

• najnižja mesečna premija (to je privzeta nastavitev, ki se prikaže)
• najnižja letna odbitna
• najnižja droga plus premijski stroški

Kakšni so stroški receptov, če imate Medicare?

Na splošno se stroški iz žepa razlikujejo glede na:

• kjer živiš
• načrt, ki ste ga izbrali
• zdravila, ki jih jemljete

Načrti določajo, koliko letno boste plačali za lastne stroške, kot so:

• Izplačila: To so določeni zneski, ki jih morate plačati za recepte, obiske zdravnika ali druge storitve kot svoj delež stroškov.
• Odbitki: To so določeni zneski, ki jih morate plačati ponudniku storitev za zdravila ali druge zdravstvene storitve, preden Medicare začne plačevati.
• Sozavarovanje: To je običajno odstotek, ki ga plačate kot svoj delež stroškov po odbitkih. To je višje za posebna zdravila na višjih stopnjah.
• Premija: to je določen znesek, ki ga mesečno plačujete ponudniku zavarovanja.

Nasveti za izbiro načrta zdravil na recept Medicare

Pri izbiri načrta Medicare (original Medicare ali Medicare Advantage) upoštevajte ta vprašanja:

• Katera zdravila jemljete in ali so zajeta?
• Kakšne bi bile vaše premije in drugi neposredni stroški?
• Ali vaš zdravnik in lekarna načrtujeta?
• Če med letom živite v več krajih, ali načrt pokriva?
• Ali potrebujete napotnice za obisk strokovnjakov?
• Ali potrebujete dodatno kritje ali pomoč pri neposrednih stroških (Medigap)?
• Ali želite dodatne storitve, kot so zobozdravstvo, vid itd.?

Iskanje pomoči pri izbiri načrtov za zdravila Medicare

Pomoč pri izbiri in včlanitvi v načrt Medicare najdete tako:

• pokličite 1-800-MEDICARE ali obiščite Medicare.gov
• pokličete upravo za socialno varnost na 800-772-1213 ali obiščete njihovo spletno stran
• stik z državnim programom pomoči pri zdravstvenem zavarovanju (SHIP)

Spodnja črta

Medicare ima več delov in vsi zajemajo različne kategorije zdravil na recept, odvisno od izpolnjevanja določenih meril. Del D ima najširšo pokritost z ambulantnimi recepti.

Večina držav ima na izbiro veliko načrtov, odvisno od tega, kje živite. Stroški se razlikujejo glede na vaše posebne potrebe po kritju in posamezne dejavnike, kot je zgodovina dohodka.

Pomembno je, da se prepričate, da izbrani načrt ustreza vašim zdravstvenim potrebam, ker ne morete spremeniti načrtov za eno leto.

Pred dokončno odločitvijo obiščite Medicare.gov ali pokličite ponudnika zavarovanja, če želite izvedeti več o pokritosti z drogami.