- Pisma o zavrnitvi Medicare vas obveščajo o storitvah, ki iz različnih razlogov ne bodo zajete.
- Obstaja več različnih vrst črk, odvisno od razloga zavrnitve.
- Pisma zavrnitve bi morala vsebovati informacije o pritožbi na odločitev.
Pismo zavrnitve Medicare boste prejeli, ko bo Medicare zavrnil kritje storitve ali izdelka ali če določen izdelek ne bo več pokrit. Če trenutno prejemate oskrbo in ste izčrpali svoje ugodnosti, boste prejeli tudi zavrnilno pismo.
Ko prejmete zavrnilno pismo, se imate pravico pritožiti na odločitev Medicare. Pritožbeni postopek se razlikuje glede na to, kateri del vašega kritja Medicare je bil zavrnjen.
Poglejmo si podrobneje razloge, zaradi katerih bi lahko prejeli pismo z zavrnitvijo, in korake, ki jih lahko izvedete od tam.
Zakaj sem prejel pismo z zavrnitvijo Medicare?
Medicare lahko iz različnih razlogov izdaja zavrnilna pisma. Primeri teh razlogov so:
- Prejeli ste storitve, za katere vaš načrt ni medicinsko potreben.
- Imate načrt Medicare Advantage (del C) in ste šli izven omrežja ponudnikov po oskrbo.
- Obrazec načrta zdravil na recept ne vključuje zdravila, ki ga je predpisal zdravnik.
- Dosegli ste omejitev števila dni, ko boste morda deležni oskrbe v kvalificirani negovalni ustanovi.
Ko prejmete pismo o zavrnitvi Medicare, običajno vsebuje posebne informacije o tem, kako se pritožiti na odločitev. Podrobnosti pritožbenega postopka bomo obravnavali kasneje v tem članku.
Vrste zavrnilnih pisem
Medicare vam lahko pošlje nekaj različnih vrst pisem z zavrnitvijo. Tu bomo obravnavali nekaj pogostih vrst pisem, ki jih boste morda prejeli.
Splošno obvestilo ali obvestilo o nepokritju Medicare
Če Medicare ne bo več pokrival oskrbe, ki jo dobite iz ambulantne rehabilitacijske ustanove, zdravstvene službe na domu ali usposobljene zdravstvene nege, boste prejeli obvestilo o nepokritju Medicare. Medica lahko včasih obvesti zdravstvenega delavca, ki vas nato kontaktira. O tem morate biti obveščeni vsaj 2 koledarska dneva pred koncem storitev.
Obvestilo o naprednem upravičencu za usposobljene zdravstvene nege
To pismo vas bo obvestilo o prihajajoči storitvi ali izdelku v kvalificirani negovalni ustanovi, ki ga Medicare ne bo pokrival. V tem primeru je Medicare ocenil, da storitev ni zdravstveno smiselna in potrebna. Storitev se lahko šteje tudi za zapor (ki ni zdravstvena), kar ni zajeto.
To obvestilo boste morda prejeli tudi, če ste blizu srečanja ali prekoračitve dovoljenih dni iz dela A Medicare.
Obvestilo o predhodnem plačilu storitve
To obvestilo je dano, ko je Medicare zavrnil storitve v skladu z delom B. Primeri morebitnih zavrnjenih storitev in izdelkov vključujejo nekatere vrste terapije, medicinske potrebščine in laboratorijske preiskave, ki niso medicinsko potrebne.
Obvestilo o zavrnitvi zdravstvenega kritja (integrirano obvestilo o zavrnitvi)
To obvestilo je namenjeno upravičencem Medicare Advantage in Medicaid, zato se imenuje integrirano obvestilo o zavrnitvi. Lahko zavrne kritje v celoti ali delno ali vas obvesti, da Medicare ukinja ali zmanjšuje predhodno odobreni tečaj zdravljenja.
NasvetČe vam kateri koli del vašega pisma o zavrnitvi ni nikoli jasen, lahko za več informacij pokličete Medicare na 1-800-MEDICARE ali pa se obrnete na svojo zavarovalnico.
Kako vložim pritožbo?
Če menite, da je Medicare storil napako pri zavrnitvi kritja, imate pravico do pritožbe na odločitev. Primeri, kdaj se boste morda želeli pritožiti, vključujejo zavrnjen zahtevek za storitev, zdravilo na recept, test ali postopek, za katerega menite, da je medicinsko potreben.
Kako vložite pritožbo, je pogosto odvisno od tega, za kateri del Medicare spada zahtevek. Tu je kratek vodnik o tem, kdaj in kako oddati zahtevek:
Če imate del Medicare Del C in ste nezadovoljni s tem, kako je vaš načrt ravnal z vami med pritožbenim postopkom, lahko vložite pritožbo (pritožbo) pri svojem državnem programu pomoči pri zdravstvenem zavarovanju.
Pozorno preberite pritožbeni postopek vašega načrta. Vaše pismo o zavrnitvi običajno vsebuje informacije ali celo obrazec, s katerim lahko vložite pritožbo. V celoti izpolnite obrazec, vključno s svojo telefonsko številko, in podpišite svoje ime.
Vprašajte svojega ponudnika zdravstvenih storitev. Vaš ponudnik lahko predloži izjavo o tem, zakaj je postopek, test, izdelek, zdravljenje ali zdravilo medicinsko potreben. Po potrebi lahko dobavitelj medicinske opreme pošlje podobno pismo.
Kaj še lahko storim?
Ko prejmete pismo z zavrnitvijo Medicare in se odločite, da se nanj pritožite, bo vaša pritožba običajno potekala v petih korakih. Tej vključujejo:
- 1. raven: ponovna določitev (pritožba) iz vašega načrta
- 2. stopnja: pregled neodvisnega revizijskega organa
- 3. stopnja: pregled urada za obravnave in pritožbe Medicare
- 4. stopnja: pregled sveta za pritožbe Medicare
- 5. stopnja: sodni nadzor zveznega okrožnega sodišča (običajno mora biti tožba, ki presega najnižji znesek v dolarjih, ki za leto 2020 znaša 1.670 USD)
Zelo pomembno je, da skrbno preberete in razumete svoje zavrnilno pismo, da se izognete nadaljnjim zavrnitvam v pritožbenem postopku. Za lažje doseganje tega lahko storite tudi druga dejanja:
- Preberite si pravila načrta in se prepričajte, da jih pravilno upoštevate.
- Zberite čim več podpore ponudnikov ali drugega ključnega zdravstvenega osebja, da podkrepite svojo trditev.
- Vsak obrazec izpolnite čim bolj natančno in natančno. Po potrebi prosite drugo osebo, da vam pomaga pri zahtevku.
Zavračanju kritja se lahko v prihodnosti izognete tako, da pri svoji zavarovalnici ali Medicare zahtevate predhodno odobritev.
Odvoz
- Če ne upoštevate pravil načrta ali če so se vaše ugodnosti iztekle, boste morda prejeli pismo z zavrnitvijo Medicare.
- V zavrnilnem pismu so običajno informacije o tem, kako se pritožiti na odločbo.
- Čim hitrejša pritožba na odločitev in s čim več dodatnimi podrobnostmi lahko pomaga razveljaviti odločitev.
